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公疗报销流程调整公告 附件5
[ 发布日期2018-11-17 ]

附件5

 北京市公费医疗享受人员异地就医审批单

姓名

 

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年龄

 

人员类别

 

所在单位

中国石油大学北京

联系人

 

联系电话

 

本市住址

 

联系人

 

联系电话

 

?#27833;?#36890;讯地址

 

联系人

 

联系电话

 

本市合同医院

北京大学第三医院

异地定点医院

医院级别

地址

邮编

 

 

 

 

异地医保部门意见

 

 

          盖章

经办人签字:                           年   月   日

本人申请

单位盖章

本人签字

    单位签字

年   月  日

代管合同医院意见

 

批准期限

年     月     日至      年    月     日

 

 

 

 

 

盖章

 

 

 

 

经办人签字

 

年  月  日

1此表由本人选择异地医保部门盖章后享受单位签字盖章并到合同医院办理审批备案

  1. 人员类别栏填写离休退休学生
  2. 在本人申请里注明异地就医时间范围年月日--年月日

4此表一式三份合同医院单位个人各一份

 

 

 

 

 

 

版权所?#26657;?#20013;国石油大学北京校医院 电话:89733016 留言信箱[email protected]
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